◆ お名前 (必須)

◆ 性別 (必須) 

◆ 年齢 (必須)

◆ ご住所 (必須)

◆ 電話番号 (必須)

◆ メールアドレス (必須)

◆ HP 公開 (必須)
当院のホームページ上に匿名にて、ご相談内容を公開してもよい方はOKを選択してください。

◆ ご相談内容 (必須)


このフォームはSSL暗号化通信に対応しています

◆ 自動返信が届かない場合

「ご相談確認メール(自動配信)」が届かない場合は、ご入力のメールアドレスに間違いがあるか、迷惑メールフォルダに振分けをされてしまっている場合がありますので、ご確認ください。
ご連絡先のメールアドレスをスマートフォン等の携帯メールにされた場合、こちらからの返信メールが届かない場合がございます。
1~2日経ってもメールが届かない場合、アドレスの誤りか受信できない設定となっていると思いますので、こちらからのメールを受信できるか、下記のメールアドレスまで再送信いただけますと幸いです。
E-mail:yamazakishikaclinic@aol.jp

やまざき歯科クリニック
〒440-0816
愛知県豊橋市談合町123
TEL:0532-54-8635
Mail:yamazakishikaclinic@aol.jp